Les pouponnières sociales, services de soins intensifs de réanimation affective et psychique
Un paradoxe de l'histoire a longtemps jeté le doute sur le bien-fondé de l'accueil des bébés et des enfants en collectivité. Pourtant, beaucoup de pouponnières qui se sont formées à une prise en charge de qualité sont devenues de vrais services de pointe en soins intensifs de réanimation affective et psychique.
En 1945, René Spitz, professeur de psychiatrie à Denver, décrit, dans l'ouvrage éponyme "Hospitalism", un tableau clinique qu'il observe chez des bébés séparés de leurs mères et élevés à l'hôpital sans lien affectif privilégié. Il décrit comment ces bébés qui vivent en institution se dépriment, puis, pour un tiers d'entre eux, meurent des effets de la privation affective. Spitz n'était pas le premier à l'observer, on peut en lire des descriptions en France dès le 18ème siècle, mais il eut le génie d'y mettre un nom, "l'hospitalisme", et surtout de montrer qu'il était possible d'y remédier simplement en autorisant et organisant les attaches affectives des enfants séparés. Il faut ajouter que le bénéfice d’un accueil protecteur, même collectif, avait déjà été décrit à la fin du 19ème siècle. En 1860, le Doyen de la faculté de médecine de Paris, le Professeur Ambroise Tardieu, écrivait : « Les pauvres enfants exposés aux mauvais traitements et aux privations sont généralement pâles, d’une maigreur extrême parfois squelettique, offrant tous les caractères d’une décrépitude précoce. Les traits de leur visage respirent la tristesse ; ils sont timides et craintifs, souvent hébétés et l’œil éteint ; plus souvent au contraire d’une intelligence hâtive qui ne s’exprime que par le feu sombre du regard. Une particularité très importante à noter, c’est la rapidité avec laquelle changent cette expression et cette physionomie, dès que les enfants, recueillis par la charité publique ou placés sous protection de la justice, se voient soustraits à leur supplice de tous les jours ». De cela, rien n’a changé.
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La diffusion de ce concept de l’hospitalisme - Spitz en fît même un film documentaire - provoqua une révolution dans la prise en charge institutionnelle des bébés séparés. Depuis les bébés ont pu être accueillis avec attention en collectivité ou à l’hôpital, ce qui a changé la vie de millions et de millions d'enfants. La qualité du nursing en service de néonatalogie en est un exemple que personne ne discute aujourd’hui. Cette révolution conceptuelle fait qu'aujourd'hui les parents n'ont plus de raison de craindre pour la qualité de l'accueil de leur enfant à l'hôpital (les parents peuvent même l'y accompagner) ou en collectivité (crèche, école maternelle...). La dimension des attaches affectives de l'enfant y est désormais universellement reconnue. Les pouponnières sociales ont aussi bénéficié de ces évolutions qualitatives.
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En France, dès 1946, Jenny Aubry, psychiatre et psychanalyste, après avoir voyagé et étudié l’organisation de la pédopsychiatrie aux USA et au RU, restructure un dépôt d’enfants de l’Assistance Publique de Paris pour lutter contre l’hospitalisme. Elle crée en 1950 le premier placement familial spécialisé. Cette forme d’organisation qui associe le plus souvent des familles d’accueil à une pouponnière, assez bien implantée en France, est née de cette innovation et a depuis fait ses preuves. Mais il faudra attendre 1978 et Simone Veil qui lance alors l’Opération Pouponnières pour que ces expériences s’étendent pour enfin voir se modifier profondément, en une quinzaine d’année, la prise en charge des jeunes enfants placés en collectivité. Ce mouvement collaboratif aura structuré un accueil de qualité qui reste un leg toujours vivant, transmis par l’expérience à l’intérieur même des établissements qui l’ont porté. Le Programme PEGASE s’inspire de tous ces travaux antérieurs.
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La carence affective n’est donc plus désormais associée à la collectivité, qui bienveillante et bientraitante, peut au contraire la soigner. Les expériences d’Emmi Pickler, de Jenny Aubry, d’Anna Freud et l’Opération pouponnières en France l’ont démontré. A contrario, au XXIème siècle, les tableaux contemporains d'hospitalisme s’observent dans le milieu familial et à domicile où l’on découvre encore régulièrement dans des familles déficientes des enfants en grand danger affectif et vital. Car l’hospitalisme, bien qu’à domicile, est aussi destructeur sur le plan physique, psychique et du développement que dans les tableaux initialement décrits en institution, et il reste toujours potentiellement mortel.
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Pourtant, persiste encore en background un sentiment péjoratif sur la fonction des pouponnières. Est-ce le choc encore vivace de la découverte des orphelinats roumains ? Est-ce lié au déni sociétal de la maltraitance infantile, dont les conséquences gravissimes et scandaleuses sont le plus souvent rapportées au placement plutôt qu’à la maltraitance elle-même ? Le terme d'hospitalisme a sans doute aussi prêté à la confusion puisqu'il rapporte la carence affective au fait de la séparation et au fait de l'institution, circonstances de ses premières descriptions.
Quelle évolution démographique dans les placements de jeunes enfants ?
Pour des raisons sans doute multifactorielles - consensus scientifiques sur l’absolu besoin de sécurité primaire du bébé, meilleure formation des professionnels permettant un repérage plus précoce - on observe dans les pays développés qui disposent de statistiques fiables sur les placements en Protection de l’enfance une augmentation forte et régulière des placements précoces - bébés et jeunes enfants - autour de 20% en une décennie aux USA par exemple. Cette évolution correspond certainement à une meilleure prise en compte des risques qui pèsent sur ces jeunes enfants en cas d'abus et/ou de négligence.
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En France, si les chiffres brillent par leur absence, tous les indicateurs de terrain vont dans le sens d’un phénomène similaire et d’un taux de suractivité croissant pour l’accueil des jeunes enfants sur tout le territoire national. De nombreux Départements se voient contraints d’ouvrir de nouvelles unités d’accueil. On peut prédire sans risque que l’amélioration du repérage va accroitre le mouvement. L’invocation du soutien à la parentalité, action nécessaire pour ne pas déposséder les parents et l’enfant de leurs droits et permettre plus de pertinence dans la gestion des liens, ne doit pas faire croire que cela diminuera, ou de façon très marginale, le nombre de mises sous protection. Par ailleurs, diverses études démontrent que plus de 80% des enfants placés le sont jusqu’à leur majorité, indiquant la fragilité des familles concernées. Ces bébés portent en effet en eux la vulnérabilité sociale, affective ou psychique de leurs parents.
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Pourtant, pour des mobiles divers, dont bien souvent l’ignorance, le souhait du législateur et l’envie des décideurs politiques seraient de limiter au maximum les placements d’enfants. Et l’on voit çà et là des initiatives pour supprimer des places en pouponnières, remplacées par des suivis à domicile ou une orientation immédiate en famille d’accueil. Louable mais illusoire quand on observe la situation de ces enfants, toujours plus nombreux, et dont l’état gravissime lors des admissions présage des difficultés de prise en charge et interroge sur la qualité des dispositifs de repérage - il y a encore trop de morts - sur l’adaptation des mesures, sur leur pertinence et sur la réactivité des administrations concernées. Il suffirait pourtant d’observer simplement la réalité et de décider d’y apporter des réponses : l’augmentation régulière du nombre de situations préoccupantes de bébés et d’OPP demandées dès la naissance, le nombre de mesures judiciaires ordonnées par les juges des enfants et non exécutées dans des délais raisonnables, le nombre de mesures en milieu ouvert inadéquates ordonnées par défaut de places, les difficultés de mise en œuvre du Projet pour l’Enfant mis en place de manière exceptionnelle malgré le fait que la loi rende sa mise en place obligatoire. Et au bout du compte, un tiers d’enfants porteurs de handicaps les ont acquis de par l'inadéquation des réponses aux besoins de protection, besoins que plus personne ne peut ignorer depuis la Conférence de consensus sur les besoins fondamentaux de l'enfant en protection de l'enfance et depuis les travaux de la «Commission des 1000 premiers jours ».
Le manque d’anticipation de certaines collectivités face à cette croissance démographique observable et documentée augmente encore les retards préjudiciables aux enfants du fait d’un accroissement des tensions sur les possibilités d’accueil déjà déficitaires. La Cour des comptes vient de rappeler que « Certaines étapes du développement de l’enfant ne pourront en effet jamais être rattrapées si une mesure de protection n’est pas mise en place à temps. »
A quoi servent les pouponnières ?
Alors à quoi peuvent bien servir les pouponnières aujourd’hui ?
Eh bien ! Comme à leur origine en 1638, année où, grâce au lobbying de Saint Vincent de Paul, la charge des « enfants trouvés » passa de la charité privée à la charge de la cassette du Roi, Louis XIII en l’occurrence ! La Protection des enfants devint alors une responsabilité de l’Etat. Et comme discourait le député Alphonse de Lamartine exactement deux siècles plus tard : « S’il est nu, on le vêtit ; s’il est couvert de haillons dégoûtants, on les change contre des langes propres et tièdes. Une nourrice que l’hospice loge et entretient depuis plusieurs jours est réveillée, elle lui donne le sein ; au jour, une femme des champs saine et robuste et dont la moralité est attestée par les magistrats, vient chercher et emporte sur sa tête le nourrisson qu’elle va coucher dans le berceau de son propre enfant. »
C’est-à-dire, l’accueil d’urgence et la restauration suffisante de la santé de l’enfant avant de pouvoir le confier à une famille d’accueil.
Mais cela se réalise rarement dans un timing aussi succinct.
En effet, beaucoup de ces jeunes enfants ont besoin d’un temps de soins intensifs affectif et psychique avant de pouvoir être orientés vers un accueil pérenne. Quand le placement n’intervient pas trop tard, on peut observer des redémarrages parfois très impressionnants du développement et des compétences sociales et affectives. Il s'agit bien de soins, qui nécessitent des moyens humains, une expertise professionnelle et des protocoles partagés. La Cour des Comptes vient de rappeler que les personnels des Foyers de l'Enfance relèvent de la Fonction publique hospitalière, ce que d'aucuns voudraient oublier.
Un accueil en famille d’accueil ne serait-il pas suffisant ?
Les jeunes enfants admis en pouponnières présentent une somme de pathologies et de déficiences multiples qui demandent des soins immédiats, une évaluation précise de leurs besoins en santé et l’organisation d’un programme de prise en charge sanitaire au long cours, qui doit être porté par une équipe pluridisciplinaire.
Plus de 80% d’entre eux présentent des signes de souffrance psychique parfois gravissimes qui rendent leur maternage difficile du fait des troubles fréquents de l’alimentation, du sommeil, du comportement relationnel avec des pleurs fréquents ou un retrait dans la communication.
Une famille d’accueil seule ne peut répondre à l’ensemble de ces besoins complexes, à la fois sanitaires, psychologiques et développementaux, d’un nourrisson en détresse et faire face en plus aux difficultés de prise en charge dans le maternage. C’est mettre la famille d’accueil en danger et l’enfant avec. Une proportion non négligeable de jeunes enfants sont admis en pouponnière après un ou plusieurs « échecs » en famille d’accueil dont la cause est rarement interrogée. Le plus souvent, il s’agit d’un manque d’évaluation de l’adéquation entre les besoins massifs de l’enfant à tout niveau du fait de ses déficiences et le principe d’un accueil chez une assistante familiale qui de sa place, seule, ne peut répondre à tout.
Conclusion
L’accueil en pouponnière, en collectif ou dans un service d’accueil familial spécialisé associé, permet aux enfants trop abimés de bénéficier d’une prise en charge par une équipe pluridisciplinaire afin de se restaurer suffisamment avant de continuer leur convalescence affective et psychique en famille d’accueil (soins affectifs et de l’attachement) tout en poursuivant des soins psychiques dans le long cours. Se priver de cet outil, c'est comme supprimer des lits de réanimation en période d'épidémie.
Fermer une pouponnière sociale, c'est comme supprimer des lits de réanimation en période d'épidémie
Docteur Daniel Rousseau